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Directrices para autores
Introducción:
La endoftalmitis postraumática se define como una marcada inflamación de los fluidos y tejidos de las cavidades intraoculares, provocada por la invasión y replicación de microorganismos después de un traumatismo ocular a globo abierto, lo cual puede ocasionar la pérdida de la visión.
Objetivo:
Evaluar la efectividad de la terapia antibiótica sistémica precoz en pacientes con endoftalmitis postraumática.
Métodos:
Se efectuó un estudio cuasiexperimental de 72 pacientes con traumatismo ocular a globo abierto, ingresados en el Centro Oftalmológico del Hospital General Docente Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso de Santiago de Cuba, desde enero del 2017 hasta mayo del 2019. Se realizó un muestreo aleatorio simple; los pacientes se distribuyeron en 2 grupos: uno de control con 28 integrantes, a los cuales se le administró el tratamiento farmacológico habitual y otro de estudio con 44, quienes además de lo anterior recibieron terapia antibiótica sistémica.
Resultados:
Predominaron los pacientes masculinos, con edades entre 45 y 54 años (29,5 %); 72,7 % no mostraron antecedentes personales de interés y el trauma ocular ocurrió con más frecuencia en un ambiente rural (77,8 %). La zona 1 fue la más afectada (65,3 %); en 39,3 % de los pacientes la evolución del trauma fue menor de 6 horas, pero en el grupo que no recibió la terapéutica sistémica precoz y presentó endoftalmitis (10,7 %) este tiempo fue mayor, la reparación ocurrió tardÃamente.
Conclusiones:
La terapia antibiótica sistémica precoz fue efectiva en la mayorÃa de los pacientes que recibieron este tratamiento contra la endoftalmitis postraumática.
Introduction:
Postraumatic endophthalmitis is defined as a marked inflammation of the fluids and tissues of the intraocular cavities, caused by the invasion and replication of microorganisms after an ocular traumatism on open globe, that can cause loss of the vision.
Objective:
To evaluate the effectiveness of the early systemic antibiotic therapy in patients with postraumatic endophthalmitis.
Method:
A quasi-experiment study of 72 patients with ocular traumatism on open globe was carried out, they were admitted in the Ophthalmologic Center of Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso Teaching General Hospital in Santiago de Cuba, from January, 2017 to May, 2019. A simple random sampling was carried out; patients were distributed in 2 groups: one of control with 28 members, that received the habitual pharmacological treatment and a study group with 44 members who received systemic antibiotic therapy besides the above-mentioned.
Results:
Male patients prevailed, aged between 45 and 54 years (29.5 %); 72.7 % didn't show personal history of interest and the ocular trauma happened with more frequency in a rural atmosphere (77.8 %). The area 1 was the most affected (65.3 %); in 39.3 % of the patients the clÃnical course of trauma was less than 6 hours, but in the group that didn't receive the early systemic therapy and presented endophthalmitis (10,7 %) this time was higher, the repair happened belatedly.
Conclusions:
The early systemic antibiotic therapy was effective in most of the patients that received this treatment against the postraumatic endophthalmitis.
- antibioticoterapia;
- endoftalmitis postraumática;
- profilaxis;
- Atención Secundaria de Salud.
- antibiotic therapy;
- postraumatic endophthalmitis;
- prevention;
- Secondary Health Care.
Introducción
Actualmente, la incidencia del traumatismo ocular a globo abierto es de 3 por cada 100 000 habitantes. En paÃses industrializados constituye el principal motivo de hospitalización prolongada en las salas de oftalmologÃa. Solo en Estados Unidos son atendidos 2,5 millones de traumas oculares por año, de ellos, 40 000 a 60 000 provocan daño visual severo.1,2)
La endoftalmitis postraumática se define como una marcada inflamación de los fluidos y tejidos de las cavidades intraoculares, provocada por la invasión y replicación de microorganismos después de un evento traumático a globo abierto, lo cual puede ocasionar pérdida de la visión. Se trata de la segunda causa más frecuente de endoftalmitis después de la posquirúrgica; representa aproximadamente entre 10 y 30 % de todas las endoftalmitis infecciosas, con una incidencia entre uno y 17 % en los pacientes con traumas oculares penetrantes y puede alcanzar hasta 30 % ante la presencia de cuerpo extraño intraocular (CEIO), independientemente de la naturaleza de este, y entre 13,5 - 61 % en casos de ocurrencia del traumatismo en ambientes de alto riesgo.3
Numerosos son los factores de riesgo de la endoftalmitis postraumática, entre ellos se señalan: alta virulencia de los microorganismos, existencia de infección polimicrobiana, retardo en el diagnóstico e instauración del tratamiento, tinción de Gram positiva en muestra de fluido intraocular;4 respuesta inflamatoria, afectación de estructuras oculares vitales por el mecanismo del trauma, escenas con alto riesgo potencial de infección (ambiente rural), tipo y severidad de la lesión; herida mayor de 5 mm, daño directo del cristalino, afectación del segmento posterior, prolapso vÃtreo y defecto pupilar aferente relativo; además de CEIO, su tamaño, localización, composición, material, trayectoria y toxicidad por su retención dentro del globo ocular. En la actualidad se consideran también importantes otros elementos, tales como inmunidad del huésped, estado nutricional y diabetes mellitus.5,6
Debido a que no existen ensayos clÃnicos aleatorios y controlados, ni guÃas de prácticas clÃnicas que aborden el método de elección de profilaxis de la endoftalmitis traumática, este tema permanece sin respuesta desde la perspectiva de la evidencia médica con solidez aceptable. Resulta importante señalar, que se han detectado cultivos positivos en 28-33 % de los ojos con lesión a globo abierto con muestra de humor acuoso y vÃtreo, respectivamente, en el momento de la reparación primaria, lo que justificarÃa la administración profiláctica de antibiótico, asà como la necesidad de una correcta y precoz reparación primaria de la herida, como un mecanismo para minimizar el riesgo de infección.7,8,9
La antibioticoterapia sistémica tiene como limitación que tanto el humor vÃtreo como el humor acuoso tienen barreras a la difusión de un número importante de antibióticos. En cambio, un estudio10) plantea que esta estrategia puede reducir la incidencia de endoftalmitis y obviar la necesidad de inyecciones repetidas de antibióticos intravÃtreos. Se ha demostrado, que entre 93 y 100 % de todos los causantes de endoftalmitis postraumática son susceptibles a la ciprofloxacina (oral o tópica), cuya concentración en acuoso (14,43+6,9mg/mL) y vÃtreo (1,98+1,2mg/mL) en los ojos dañados excede la concentración mÃnima inhibitoria (MIC 90) (0,5mg/mL-2mg/mL) de la mayorÃa de los microrganismos. Se emplean también moxifloxacina, gatifloxacina o levofloxacina endovenosa o por vÃa oral, antes y después de la reparación inicial con extracción del CEIO o sin esta; sin embargo, el principal problema es la resistencia a estos antibióticos.10
En el Hospital General Docente Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso de Santiago de Cuba, ingresan cada año alrededor de 40 a 50 pacientes con el diagnóstico de trauma ocular penetrante y, aunque la incidencia de endoftalmitis postraumática no representa un grave problema de salud, sus consecuencias sà lo son, debido a que constituye una de las principales causas de pérdida del globo ocular en este medio.
Teniendo en cuenta la experiencia del colectivo de investigadores, se decidió realizar el presente estudio a fin de evaluar la efectividad de la terapia antibiótica sistémica precoz como profilaxis de la endoftalmitis postraumática en los pacientes que ingresaron en el Servicio de OftalmologÃa del hospital antes citado, con diagnóstico de traumatismo ocular penetrante en un periodo de 2 años.
Métodos
Se realizó un estudio cuasiexperimental con grupos no equivalentes, para evaluar la efectividad de la terapia antibiótica sistémica precoz en los pacientes con diagnóstico de traumatismo ocular a globo abierto como profilaxis de la endoftalmitis postraumática; el cual fue realizado en el Centro Oftalmológico del Hospital general Docente Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso de Santiago de Cuba, desde enero del 2017 hasta mayo del 2019.
Fueron estudiados todos los pacientes con trauma ocular a globo abierto, ingresados en el Servicio de OftalmologÃa. La población estuvo conformada por 72 pacientes, seleccionados mediante muestreo aleatorio simple, quienes cumplieron con los criterios de inclusión. Se confeccionaron 2 grupos: uno de estudio y otro de control.
Grupo de control: Quedó conformado por 28 pacientes, a quienes se le administró el tratamiento farmacológico habitual establecido en Cuba, en el protocolo de tratamiento de los traumas oculares a globo abierto para la prevención de la endoftalmitis postraumática.4
Grupo de estudio: Integrado por 44 pacientes, los cuales recibieron, además de lo establecido en el protocolo antes mencionado, terapia antibiótica sistémica desde el momento de su diagnóstico en el Cuerpo de Guardia, independientemente de la existencia de factores de riesgo o no para el desarrollo de esta enfermedad.
En cuanto a los criterios diagnósticos se tuvieron en cuenta el antecedente de trauma ocular a globo abierto y las caracterÃsticas clÃnicas de la enfermedad. Se incluyeron todos los pacientes con disposición para participar en el estudio y se excluyeron aquellos con diagnóstico confirmado de cuerpo extraño intraocular, antecedentes de cirugÃa ocular en el último año previo a su ingreso y de psiquiatrÃa y/o deficientes mentales.
La investigación fue aprobada por el Comité de Ética del hospital y se realizó de acuerdo con lo establecido en el Sistema Nacional de Salud, asà como con lo previsto en la Ley No. 41 de Salud Pública, en correspondencia con la Declaración de Helsinki.
Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, lugar donde se produjo el trauma, antecedentes patológicos personales, tiempo de evolución del trauma, topografÃa de la lesión, reparación quirúrgica de la herida, aparición de endoftalmitis postraumática, tiempo de aparición de la endoftalmitis, efectividad.
El protocolo de tratamiento del trauma ocular a globo abierto en Cuba4 establece como premisa, indicar antibioticoterapia sistémica como profilaxis de la endoftalmitis postraumática solo a aquellos pacientes en los cuales se identifiquen factores de riesgo evidentes (antes mencionados) o cuando se presenten signos de sepsis ocular.
Cabe destacar, que en la presente investigación se adoptó este protocolo, pero se modificó a quiénes y en qué momento se aplicaron estos medicamentos: se administró antibioticoterapia sistémica de forma precoz a todos los pacientes con trauma ocualr a globo abierto, independientemente de la existencia de factores de riesgo o no, desde su diagnóstico en el cuerpo de guardia.
La duración del tratamiento se extendió de 7 a 10 dÃas, en dependencia de la complejidad del caso. En los pacientes con función renal deficiente, se realizaron los ajustes pertinentes en las dosis de estos medicamentos.
El tratamiento restante se realizó según lo establecido en el Manual de diagnóstico y tratamiento cubano.4
Como medida de resumen se utilizaron las variables cualitativas y cuantitativas, expresadas en la frecuencia absoluta y el porcentaje. Se emplearon técnicas no paramétricas como Ji al cuadrado de homogeneidad, con un nivel de significación de 0,05.
Resultados
La tabla 1 revela, que en el grupo de estudio los pacientes más afectados estuvieron entre 45 y 54 años de edad (13 para 29,5 %), seguidos del grupo de 55-64 años (9 para 20,5 %). En los controles predominaron por igual los grupos de edades comprendidos entre 25-34, 35-44 y 45-54 (5 para 17,9 %, respectivamente), seguidos por el grupo de 55-64 años (4 para 14,3 %).
Se evidenció un predominio del sexo masculino en los pacientes de ambos grupos sin la enfermedad, lo cual representó 90,9 % del grupo de estudio y 82,1 % de los controles (tabla 2).
La tabla 3 muestra que 47,7 % de los pacientes del grupo de estudio y 39,3 % del grupo de control recibieron atención de oftalmologÃa en las primeras 6 horas después de producido el trauma, y la mayorÃa de ellos no presentó endoftalmitis; mientras que la generalidad de quienes sà presentaron dicha afección acudieron a recibir asistencia especializada entre las 6 y 12 horas posteriores al evento traumático (10,7 %).
En relación con la topografÃa de la lesión (tabla 4), teniendo en cuenta la clasificación de Birmingham, se observa que en 65,3 % de los pacientes hubo un predominio de la zona I, asà como en la totalidad de aquellos que desarrollaron endoftalmitis. También, se presentaron traumas que afectaron más de una zona en 15,3 % del total.
La antibioticoterapia sistémica precoz en la prevención de la endoftalmitis postraumática (tabla 5) fue efectiva en 43 (97,7 %) pacientes del grupo de estudio y 24 (85,7 %) controles, sin diferencias estadÃsticamente significativas entre ambos grupos.
Discusión
En el ideario colectivo pocas cosas están tan arraigadas como el temor atávico a la ceguera, más aún, si esta es súbita y ocurre en una persona joven. Diversos estudios poblacionales 1,2,10 muestran que la pérdida de la visión es la discapacidad más temida, por lo que no resulta extraño que el trauma ocular sea una enfermedad de alta connotación social. En los pacientes, quienes además se asocian con endoftalmitis, el diagnóstico y conducta a seguir constituyen un desafÃo que impone una intervención terapéutica inmediata e individualizada, con el objetivo de reparar el globo ocular para una conducta definitiva, contrarrestar los microrganismos potenciales de infección y la respuesta inflamatoria destructiva.11,12)
Al analizar la edad, estos hallazgos divergen de lo referido en los estudios consultados. Al respecto, Zelada,13 en su investigación sobre las caracterÃsticas clÃnicas y epidemiológicas de las urgencias en oftalmologÃa en un centro médico en Lima, Perú, revela que los grupos de edades predominantes fueron 5 -19 y 20 - 29 años. En tal sentido, MartÃn y Casanovas14 plantean que la edad de presentación del trauma ocular a globo abierto tiene 2 picos, el primero se observa en varones jóvenes entre 15 y 34 años, lo cual representa casi 50 % de todos los traumatismos oculares abiertos y, el segundo, en adultos mayores de 75 años de edad.
Ahora bien, en la presente investigación se atribuye el predominio de edades más avanzadas, con respecto a los estudios antes señalados, al envejecimiento poblacional que enfrenta la sociedad cubana en estos tiempos, donde las personas adultas mayores continúan con un gran protagonismo en el ámbito laboral, tanto en zonas urbanas como rurales, lo que las convierte en vulnerables a la ocurrencia de traumas oculares.
Por otra parte, Poucell y Perdomo,15 en una investigación realizada durante 2 años en un hospital civil de Culiacán, México, encontraron que de 135 pacientes analizados, 93 % fueron hombres y solo 7 % mujeres. Recientemente, Márquez et al,16 en un estudio retrospectivo realizado durante 4 años en Villa Clara, Cuba, plantean que de 151 pacientes estudiados, 81 eran hombres (53,6 %) y solo 70 mujeres (46,4 %).
Esta tendencia también se observa en la presente investigación, lo cual se fundamenta en las diferencias de género presentes en la sociedad cubana actual, y especÃficamente en Santiago de Cuba, donde a pesar del desarrollo alcanzado en cuanto a la realización plena de la mujer, la sociedad sigue siendo machista y no escapa a la tendencia histórica de que los trabajos más forzosos son desempeñados por hombres.
Un estudio realizado por Lavaju et al17 en Dharan, Nepal, en 2018, reveló que 36,8 % de los pacientes acudieron a recibir asistencia médica entre las 24 horas y los 7 dÃas posteriores al trauma; 33,8 % antes de las 24 horas y 30,1 % se presentó una semana después del evento traumático. Por el contrario, Lindo18 en su estudio muestra, que la mayor parte de los pacientes (84,0 %) acudió a la consulta de oftalmologÃa pasadas las 24 horas, lo cual se asocia a un pronóstico visual inadecuado, y solo 16,0 % asistió entre las 12-24 horas de producido el trauma.
Por otro lado, la topografÃa de la lesión y el prolapso de tejidos también han sido evaluados como factores para la aparición de endoftalmitis postraumática, de manera que las laceraciones esclerales posteriores aumentan el riesgo de aparición de la enfermedad, teniendo en cuenta que la reparación se torna difÃcil y, en ocasiones, incompleta. Al respecto, Colyer et al (19, refieren que de 233 pacientes con trauma ocular a globo abierto ocurridos en la zona I, 2,1 % presentó endoftalmitis postraumática, mientras que de 170 con afectación en la zona III, 7,0 % mostró esta complicación.
En el presente estudio se observó que la totalidad de los pacientes con endoftalmitis presentaron traumas ubicados en la zona I, lo que puede estar en correspondencia con otros factores de riesgo, tales como ocurrencia del trauma en una zona rural y agresividad de los microrganismos asociados. Lo referido anteriormente justifica, una vez más, la necesidad de administrar tratamiento antibiótico profiláctico precoz independientemente de la zona donde se produzca la herida o la extensión de esta.
Finalmente, esta investigación mostró que la mayor parte de los pacientes con endoftalmitis pertenecÃan al grupo de control, por lo que no recibieron antibioticoterapia sistémica precoz; sin embargo, en el grupo de estudio solo un paciente presentó esta complicación, lo cual demuestra la efectividad de dicha terapia en la prevención de esta enfermedad.
La terapia antibiótica sistémica precoz fue efectiva en la mayorÃa de los pacientes que recibieron este tratamiento para la profilaxis de la endoftalmitis postraumática.
Se recomendó modificar el actual protocolo de tratamiento de los pacientes con traumatismos oculares a globo abierto establecido en Cuba, para lo cual se debe administrar la antibioticoterapia sistémica precoz a todos los pacientes para la profilaxis de la endoftalmitis postraumática, con independencia de la topografÃa de la lesión, y la presencia de factores de riesgo especÃficos o no, desde su valoración en el Cuerpo de Guardia.
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- » Recibido: 20/02/2022
- » Aceptado: 17/04/2022
- » Publicado : 30/05/2022
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